Kanal Daralması Ameliyatsız Genişleyebilir mi?

Kanal daralması (lomber spinal stenoz) ameliyatsız tedavi edilebilir mi? Kanal çapı gerçekten sabit midir? Yürürken bacaklara yayılan ağrı ve uyuşma neden ortaya çıkar?

Bu sorular, özellikle bel ve bacak ağrısı yaşayan, yürüyüş mesafesi giderek kısalan ve MR sonucunda “spinal kanal daralması” veya “lomber spinal stenoz” ifadesi bulunan hastaların en sık merak ettiği konular arasındadır.

Öncelikle önemli bir ayrım yapmak gerekir: Omurga kanalındaki kemiksel veya dejeneratif değişiklikleri fizyoterapiyle ortadan kaldırmak mümkün değildir. Yaşla birlikte eklemlerde kireçlenme, bağ dokularında kalınlaşma, disklerde dejenerasyon ve omurga yapısında değişiklikler meydana gelebilir. Bunlar kanalın anatomik olarak daralmasına katkıda bulunabilir.

Ancak kanal çapı, omurganın hareketleri sırasında tamamen sabit kalan bir yapı da değildir.

Omurga kanalının çapı hareketle değişebilir

Omurgayı yalnızca MR görüntüsündeki tek bir kesit üzerinden değerlendirmek çoğu zaman yeterli değildir. Omurganın fleksiyon, ekstansiyon ve diğer hareketleri sırasında kanalın ve sinir köklerinin bulunduğu alanın mekanik koşulları değişebilir.

Literatürde, özellikle bel omurgasında fleksiyon sırasında kanalın sagittal çapının artabildiği, ekstansiyon sırasında ise azalabildiği gösterilmiştir. Ayrıca sinir kökleri üzerindeki mekanik basıncın da omurga pozisyonuna göre değişebildiği bildirilmiştir. (PubMed)

Bu nedenle “MR’da kanalım dar, artık yapılabilecek hiçbir şey yok” şeklindeki düşünce her hasta için doğru değildir.

Burada önemli olan, anatomik yapıyla birlikte omurganın nasıl hareket ettiğini ve bu hareketlerin sinir dokusu üzerindeki mekanik etkisini değerlendirmektir.

Kanal daralması hangi şikâyetlere yol açabilir?

Lomber spinal stenozun klinik belirtileri kişiden kişiye değişebilir. Özellikle sinir yapılarına yönelik mekanik etkilenme olduğunda şu şikâyetler görülebilir:

• Bel bölgesinde katılık ve hareket kısıtlılığı
• Kalça ve kalçalardan bacaklara doğru yayılan ağrı
• Bacaklarda uyuşma, karıncalanma veya ağırlık hissi
• Uzun süre ayakta kalmakta zorlanma
• Yürüme mesafesinde belirgin azalma
• Yürüdükçe artan bacak ağrısı
• Bir süre yürüdükten sonra oturma veya çömelme ihtiyacı
• Öne doğru eğildiğinde şikâyetlerin azalması

Özellikle yürümekle ortaya çıkan veya artan bacak ağrısının dinlenme ya da oturma ile azalması, lomber spinal stenozda görülebilen nörojenik kladikasyon açısından önemli bir klinik bulgudur.

Araştırmalar, lomber spinal stenoz bulunan kişilerde yürüme kapasitesinin yalnızca görüntüleme bulgularıyla değil, omurganın biyomekaniği, hareket özellikleri ve diğer fiziksel faktörlerle de ilişkili olduğunu göstermektedir. (PubMed)

Peki kanal daralması ameliyatsız düzelebilir mi?

Burada “düzelme” kelimesini doğru tanımlamak gerekir.

Eğer kanalın daralmasına neden olan belirgin bir kemiksel büyüme veya ileri dejeneratif değişiklik varsa, bunu egzersiz veya manuel terapi ile fiziksel olarak yok etmek mümkün değildir.

Ancak hastanın şikâyetlerinin azalması, hareket kapasitesinin artması ve yürüme mesafesinin uzaması farklı bir konudur.

Bunu bir bardağın içindeki su miktarı gibi düşünebilirsiniz.

Bardağın kendisinin yapısal özelliklerini tamamen değiştiremeyebilirsiniz. Fakat bardağın içindeki mevcut alanı nasıl kullandığınız, hareket sırasında sistemin nasıl davrandığı ve o alana uygulanan mekanik yükler değişebilir.

Omurgada da benzer şekilde, yapısal kanal çapının yanında fonksiyonel mekanik koşullar önem taşır.

Bel kaslarının aşırı katılığı, kalça ve omurga hareketliliğinin azalması, uzun süreli hareketsiz yaşam, yanlış hareket alışkanlıkları ve omurganın yük dağılımındaki bozukluklar kişinin mevcut anatomik kapasitesini olumsuz etkileyebilir.

Bu nedenle amaç her zaman MR’daki milimetreyi değiştirmek değildir. Amaç, mevcut anatomik yapı içerisinde kişinin mümkün olan en iyi fonksiyona ulaşmasını sağlamaktır.

Omurga biyomekaniği neden önemlidir?

Kanal daralması bulunan bir hastayı yalnızca “MR’da kanal dar” şeklinde değerlendirmek eksik kalabilir.

Omurganın hangi hareketlerde şikâyeti artırdığı, hangi pozisyonlarda rahatladığı, kalça ve bel hareketliliği, kasların hareket sırasında oluşturduğu yük, yürüyüş paterni ve sinir dokusunun mekanik hassasiyeti birlikte değerlendirilmelidir.

Bu nedenle kişiye özel bir rehabilitasyon programında omurga biyomekaniği, hareket kontrolü, egzersiz, gerektiğinde manuel terapi ve günlük yaşam düzenlemeleri birlikte ele alınabilir.

Nitekim 2021 yılında yayımlanan klinik uygulama kılavuzu, nörojenik kladikasyonla seyreden lomber spinal stenozda kişiye göre uyarlanmış multimodal cerrahi dışı yaklaşımlar içerisinde eğitim, yaşam tarzı düzenlemeleri, egzersiz, manuel terapi ve rehabilitasyonu seçenekler arasında değerlendirmektedir. (PubMed)

2022 yılında yayımlanan güncellenmiş sistematik derlemede ise özellikle manuel terapi ve egzersizi içeren multimodal yaklaşımların, lomber spinal stenoz ve nörojenik kladikasyonu olan hastalarda semptom ve fonksiyon açısından kısa vadede fayda sağlayabileceğine dair orta düzeyde kanıt bildirilmiştir. (PubMed)

Her kanal daralması ameliyat gerektirir mi?

Hayır. Ancak her kanal daralmasının aynı olmadığını da belirtmek gerekir.

MR görüntüsündeki daralmanın derecesi tek başına hastanın ne kadar şikâyet yaşayacağını kesin olarak göstermez. Bilimsel literatürde görüntüleme bulgularının şiddeti ile klinik şikâyetlerin her zaman birebir örtüşmediği vurgulanmaktadır. (PubMed)

Bu nedenle hastanın şikâyetleri, nörolojik bulguları, yürüme kapasitesi, fiziksel muayenesi ve görüntüleme sonuçları birlikte değerlendirilmelidir.

Özellikle ilerleyici kas güçsüzlüğü, ciddi veya ilerleyen nörolojik kayıp, idrar-dışkı kontrolünde yeni ortaya çıkan problemler ya da acil değerlendirme gerektiren başka belirtiler varsa yalnızca konservatif tedavi düşünülmemeli ve uygun hekim değerlendirmesi geciktirilmemelidir.

Sonuç: Kanal daralması yalnızca MR görüntüsünden ibaret değildir

Kanal daralması olan bir kişinin tedavi şansı, yalnızca MR’daki kanal çapına bakılarak belirlenemez.

Omurganın hareketleriyle birlikte kanal ve sinir kökleri çevresindeki mekanik koşullar değişebilir. Bu nedenle değerlendirmede yalnızca “kanal ne kadar dar?” sorusunu değil, “Bu omurga nasıl hareket ediyor ve bu hareket hastanın şikâyetlerini nasıl etkiliyor?” sorusunu da sormak gerekir.

Amaç, kemiksel daralmayı ameliyatsız olarak ortadan kaldırmak değil; kişinin mevcut anatomik kapasitesini mümkün olan en iyi şekilde kullanmasını sağlamak, hareket kalitesini geliştirmek, şikâyetleri azaltmak ve fonksiyonel kapasiteyi artırmaktır.

Bu nedenle kanal daralması tanısı alan hastalarda ayrıntılı bir omurga ve hareket değerlendirmesi sonrasında, kişiye özel ve omurga biyomekaniğine dayalı bir fizyoterapi/rehabilitasyon programı önemli bir seçenek olabilir.